הצהרת בריאות לפעילות ספורט
לכבוד: עיריית תל אביב-יפו
1. אני הח"מ מצהירה בזאת כי נבדקתי לאחרונה על ידי רופא ונמצאתי בריא/ה וכשיר/ה לכל פעילות גופנית.
2. הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי אם יחול שינוי במצבי הבריאותי אודיע על כך מיידית.
3. כידוע לי, כל האחריות לנזקים שיגרמו לי עקב שינוי במצבי הבריאותי בעת פעילות ספורט מטעם העירייה תחול עלי בלבד והעירייה לא תישא באחריות לנזקים.
4. אני מוסרת הצהרה זו מרצוני החופשי ולאחר שהבינותי את תוכנה והבעתי את הסכמתי אליה.
5. כמו כן ידוע לי שהפעילות מבוטחת בצד ג'.