הצהרת בריאות לפעילות ספורט
לכבוד: עיריית תל אביב-יפו
1. אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי נבדקתי לאחרונה על ידי רופא ונמצאתי בריא/ה וכשיר/ה לכל פעילות גופנית.
2. הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי אם יחול שינוי במצבי הבריאותי ו/או עם כל חשד במצבי הבריאותי ו/או לאי כשירות לבצע את הפעילות אודיע מיד על ביטול השתתפותי בפעילות.
3. ידוע לי כי האחריות לכל פגיעה ו/או נזק למצבי הבריאותי ככל שתהא בעת הפעילות אליה אני נרשם תחול עלי בלבד וכי לעירייה ו/או למי מטעמה לא תהא כל אחריות לפגיעה או לנזק.
4. אני מוסר/ת הצהרה זו מרצוני החופשי לאחר שהבנתי את תוכנה והבעתי הסכמתי אליה.